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Adhérer au pôle Vitagora

* Données rentrant dans la fiche de présentation de l’entreprise sur le site Internet de Vitagora®.
Les autres informations seront traitées de manière confidentielle.

Je suis d’accord pour que Vitagora® crée une fiche de présentation de ma structure
sur le site www.vitagora.com : OUI NON

Informations concernant l’organisme (veuillez remplir les cases qui vous concernent)

Nom de l’organisme *		Statut
Adresse *
Code postal *		Ville *
Pays *
Téléphone *		Fax *
Site internet *		Email *
Type d'unité et n° de labo	(ex. N° UAI, UMR, UA, SIRET/SIREN)
Date de création		N° TVA Intracommunautaire

Informations concernant votre activité

Secteurs concernés *
Savoir-faire *
Axes de recherche *
Effectifs *		Budget (en M€) *
Certifications *
Formations *
Diplômes délivrés *
Thématiques d’enseignement *
Nombre d'étudiants *

Contacts

Nom du représentant légal *		Fonction *
Adresse mail		Téléphone

Nom du correspondant au sein de votre organisme * (1)		Fonction *
Adresse mail		Téléphone

(1) Ce correspondant est le destinataire de tous les documents émanant de Vitagora

VITAGORA-ECOBIZ www.vitagora-ecobiz.com

Pour bénéficier d’un accès à notre plate-forme collaborative, merci de compléter ces informations.
Plusieurs abonnés sont possibles par organisme-adhérent. Merci de bien vouloir mettre les coordonnées des personnes susceptibles de correspondre avec Vitagora® (Dirigeant, Directeur de site, Responsable R&D, Responsable Marketing…)

Si plus de 5 utilisateurs de Vitagora-Ecobiz, merci de joindre une liste :
(format acceptés : xls, pdf, doc / taille maxi : 1Mo)

Nom et prénom		Fonction
Email		Téléphone

Nom et prénom		Fonction
Email		Téléphone

Nom et prénom		Fonction
Email		Téléphone

Nom et prénom		Fonction
Email		Téléphone

Nom et prénom		Fonction
Email		Téléphone

Je souhaite que ma fiche contact soit en consultation sur VITAGORA-ECOBIZ :
Par tous les utilisateurs
Seulement par le(s) groupe(s) de travail dans le(s)quel(s) ma structure est impliquée

Montant de l'adhésion

Cotisation d'adhésion à Vitagora® pour l’année 2010 en tant que membre soutenant l'action et la dynamique du pôle :

1 196 € TTC (1000 € HT et 196 € TVA )

Engagement

La structure déclare vouloir devenir membre de Vitagora®.
C’est pourquoi, je soussigné(e)
représentant de la structure déclare, en la qualité de ,
avoir lu en détail les statuts (téléchargeable sur http://www.vitagora.com/assets/files/Statuts_Vitagora.pdf) et le contrat adhérent-pôle (téléchargeable sur http://www.vitagora.com/assets/files/Contrat_pole-adherent.pdf).

Mon adhésion se poursuivra d’une année sur l’autre par tacite reconduction, conformément aux statuts du pôle, dans la mesure où Vitagora® gère un ou plusieurs de mes projets et sur la durée du projet.