Adhérer au pôle Vitagora

* Données rentrant dans la fiche de présentation de l’entreprise sur le site Internet de Vitagora®.
Les autres informations seront traitées de manière confidentielle.

Je suis d’accord pour que Vitagora crée une fiche de présentation de ma structure
sur le site www.vitagora.com : OUI NON

Informations concernant le siège social

Nom de l’entreprise *		Statut
Adresse *
Code postal *		Ville *
Pays *		Date de création
Téléphone *		Fax *
Site internet *		Email *
Code NAF/Activité		SIRET/SIREN
N° TVA Intracommunautaire

Informations concernant votre activité

Savoir-faire *
Produits ou services *
Marques déposées *
Effectifs *		Effectifs R&D
CA (en M€) *		% CA à l’export
% CA généré hors de France
Entreprise filiale de groupe *	oui non	Si oui, groupe d’appartenance *
Nombre de filiales du groupe		Nombre de filiales en France
Nombre d'usines hors de France appartenant à l’entreprise		Certifications *

Contacts

Nom du représentant légal *		Fonction *
Adresse mail		Téléphone

Nom du correspondant au sein de votre entreprise * (1)		Fonction *
Adresse mail		Téléphone

(1) Ce correspondant est le destinataire de tous les documents émanant de Vitagora

Coordonnées des autres établissements de l’entreprise adhérente :

Si plus de 2 établissements supplémentaires, merci de joindre une liste :
(format acceptés : xls, pdf, doc / taille maxi : 1Mo)

Adresse site 1
Code postal		Ville
Pays
Téléphone		Fax
Effectifs		Effectifs en R&D
CA ou budget annuel (en M€)		SIRET/SIREN

Adresse site 2
Code postal		Ville
Pays
Téléphone		Fax
Effectifs		Effectifs en R&D
CA ou budget annuel (en M€)		SIRET/SIREN

VITAGORA-ECOBIZ www.vitagora-ecobiz.com

Pour bénéficier d’un accès à notre plate-forme collaborative, merci de compléter ces informations.
Plusieurs abonnés sont possibles par organisme-adhérent. Merci de bien vouloir mettre les coordonnées des personnes susceptibles de correspondre avec Vitagora (Dirigeant, Directeur de site, Responsable R&D, Responsable Marketing…)

Si plus de 5 utilisateurs de Vitagora-Ecobiz, merci de joindre une liste :
(format acceptés : xls, pdf, doc / taille maxi : 1Mo)

Nom et prénom		Fonction
Email		Téléphone

Nom et prénom		Fonction
Email		Téléphone

Nom et prénom		Fonction
Email		Téléphone

Nom et prénom		Fonction
Email		Téléphone

Nom et prénom		Fonction
Email		Téléphone

Je souhaite que ma fiche contact soit en consultation sur VITAGORA-ECOBIZ :
Par tous les utilisateurs
Seulement par le(s) groupe(s) de travail dans le(s)quel(s) ma structure est impliquée

Montant de l'adhésion

Cotisation d’adhésion à Vitagora pour l’année 2011 en tant que membre soutenant l’action et la dynamique du pôle mais sans projet en gestion au sein du pôle :

598 € TTC (500 € HT et 98 € TVA)
Cotisation d’adhésion à Vitagora pour l’année 2011 pour tout membre ayant au moins 1 projet en gestion au sein du pôle (le montant de la cotisation reste le même que vous ayez un ou plusieurs projets au sein du pôle) :

CHIFFRE D’AFFAIRES	MONTANT DE LA COTISATION (TTC)	MONTANT DE LA COTISATION (HT)	PART TVA DE LA COTISATION
< à 1 M€	897 €	750 €	147 €
1 à 10 M€	1 196 €	1 000 €	196 €
10 à 20 M€	2 990 €	2 500 €	490 €
20 à 100 M€	5 980 €	5 000 €	980 €
> 100 M€	11 960 €	10 000 €	1 960 €

Engagement

La structure déclare vouloir devenir membre de Vitagora.
C’est pourquoi, je soussigné(e)
représentant de la structure déclare, en la qualité de ,
avoir lu en détail les statuts (téléchargeable sur http://www.vitagora.com/assets/files/Statuts_Vitagora.pdf) et le contrat adhérent-pôle (téléchargeable sur http://www.vitagora.com/assets/files/Contrat_pole-adherent.pdf).

Mon adhésion se poursuivra d’une année sur l’autre par tacite reconduction, conformément aux statuts du pôle, dans la mesure où Vitagora gère un ou plusieurs de mes projets et sur la durée du projet.

VITAGORA - Maison des Industries Alimentaires de Bourgogne - 4 Bd Docteur Jean Veillet - BP 46524 - 21065 DIJON Cedex - FRANCE
Tél.: 03 80 78 97 91 | Fax: 03 80 78 97 95 | vitagora@vitagora.com
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